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INFORMACION CIENTIFICA EN PERINATOLOGIA La Cochrane Library La
Cochrane Library es una publicación
electrónica diseñada
para aportar alta calidad de evidencia e informar a personas que proveen
y reciben atención de salud y a los responsables de la investigación,
enseñanza, financiamiento y administración en todos los niveles. Se
publica periódicamente en
CD-ROM y en la
Internet e incluye: ü
The Cochrane Database of
Systematic Reviews (reseñas
regularmente actualizadas sobre los efectos de la atención de salud) ü Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (evaluaciones críticas y resúmenes de revisiones sistemáticas publicadas en todo el mundo) ü
The Cochrane Controlled Trials
Register (información bibliográfica
en estudios controlados) ü Otras fuentes de información en investigación y medicina basada en la evidencia ü
The Cochrane
Database of Systematic Reviews (CDSR)
CDSR
es una base de datos que crece velozmente y se actualiza regularmente
con revisiones sistemáticas de efectos en la atención de salud. Es mantenida por los
contribuyentes a la Cochrane Collaboration y constantemente se le
agregan nuevas revisiones. Las revisiones Cochrane son revisiones fundamentalmente de estudios aleatorizados y controlados. La evidencia se incluye o se excluye sobre la base de los criterios de calidad y minimizando las posibles distorsiones (bias). Frecuentemente los datos
se combinan en forma estadística mediante
metaanálisis.
Esto tiene por objeto: Aumentar el poder de los hallazgos de numerosos estudios muy pequeños que no podrían producir resultados importantes en forma individual. La publicación de
revisiones sistemáticas en forma electrónica tiene grandes ventajas
sobre los métodos tradicionales:
El presente capítulo
está dedicado a las publicaciones electrónicas al servicio de la
Medicina Basada en la Evidencia. A
lo largo del mismo: ü
definiremos los componentes de la Cochrane
Library (
CDSR,
DARE y
CCTR) ü
explicaremos las diferencias entre la Cochrane Library
y
MEDLINE ü
enumeraremos los contenidos y posibilidades de
Ovid
(
EBMR) ü
revisaremos algunos resúmenes
de las revisiones Cochrane específicamente
desarrollados por los grupos de estudio referidos a la neonatología y a
la perinatología. Database
of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)
DARE
es una base de resúmenes. Incluye resúmenes estructurados de
revisiones sistemáticas de todo el mundo que fueron evaluadas críticamente
por revisores del NHS Centre for Reviews and Dissemination de la
Universidad de York, Inglaterra. DARE también contiene
referencias a otras revisiones que pueden ser utilizadas como información
complementaria. En Internet, existe una
"home page" dedicada a DARE (NHS Centre for Reviews and
Dissemination: http://nhscrd.york.ac.uk/welcome.htm). The
Cochrane Controlled Trials Register (CCTR)
CCTR es un
registro de estudios controlados. Es una fuente bibliográfica que
incluye los estudios controlados identificados por los contribuyentes a
la Cochrane Collaboration y otros, como parte de un esfuerzo
internacional para brindar accesibilidad a las revistas científicas
mundiales y crear una fuente de datos de revisiones sistemáticas no
afectadas por los distintos tipos de distorsión. CCTR incluye reportes publicados en conferencias y en otras muchas fuentes que generalmente no están incluidas en MEDLINE u otras bases bibliográficas. Areas de salud que cubre la Cochrane Library La Cochrane Library cubre todas las áreas de la salud.
La Cochrane Collaboration, que reúne la información de la Cochrane
Database of Sistematic Reviews y la Cochrane Controlled Trials Register
en la Cochrane Library, tiene más de 7.000 miembros alrededor del mundo
con un grupo de revisores especializados cubriendo cada área de la
salud. No todas las áreas del
conocimiento médico están igualmente desarrolladas. Actualmente hay más
revisiones en algunas áreas que en otras. Una lista de los grupos de reviews y de los títulos de revisiones se encuentra disponible en su sitio en Internet bajo el título de “Abstracts of Cochrane Reviews”. El DARE (ya mencionado)
también incluye estudios controlados y metaanálisis y se focaliza en
intervenciones; la efectividad de test diagnósticos y de laboratorio
todavía no ha sido abordada por el mismo. ¿Qué diferencias hay entre la Cochrane Library y MEDLINE? A diferencia de
MEDLINE, la Cochrane Library incluye: Las revisiones
originales sistemáticas en “
full text”, incluyendo
gráficos, producidas por la Cochrane
Collaboration. Revisiones que son
regularmente actualizadas tan pronto como se dispone de nueva información
y en respuesta a comentarios y críticas. Evaluación de la
calidad de la
información. Evaluaciones críticas
de revisiones de alta calidad publicadas en diversas partes del mundo. Selecciones de material
importante pero no publicado, tal como conferencias y publicaciones en
idiomas distintos del inglés. ¿Qué es Ovid? Ovid es una base
de datos de medicina basada en la evidencia. Ovid' Evidence Based
Medicine Reviews (
EBMR)
provee contenidos a partir de la Cochrane Database of Systematic
Reviews tanto como de Best Evidence
(es una base de resúmenes de las principales publicaciones médicas,
junto con comentarios de expertos, es el CD-ROM que contiene el ACP
Journal Club and Evidence Based Medicine, puede obtenerse información
del mismo en el sitio del British Medical Journal: http://www.bmjpg.com/data/ebm.htm).
Las otras bases de la
Cochrane Library, tales como
DARE y
CCTR, no están disponibles en EBMR.
EBMR
brinda la posibilidad de realizar links con MEDLINE y la colección Ovid
de full text en artículos publicados en revistas. Para obtener más
información puede visitarse en Internet http://www.ovid.com (figura N°
4.8). Aquí se desarrolla el listado
de las revistas accesibles desde Ovid: ¿Cómo obtener más información sobre la Cochrane Library? En Internet puede visitarse el sitio http://www.york.ac.uk/inst/crd/cochlib.htm.
GRUPOS EN
LA COCHRANE COLLABORATION
Cochrane
Collaborative Review Groups
El siguiente es el
listado de los grupos actualmente establecidos en el marco de la
Cochrane Collaboration: Cochrane
Acute Respiratory Infections Group RESUMENES RECIENTES Masaje terapéutico para recién nacidos pretérmino y/o bajo peso al nacer Autores:
Vickers A, Ohlsson A, Lacy JB, Horsley A Actualización al 18 de
Mayo de 1998 Objetivos: Se
intentó determinar si los recién nacidos de bajo peso o de pretérmino
que recibían masajes mejoraban la ganancia de peso y estaban en
condiciones de alta más precozmente que los recién nacidos que recibían
cuidados standard y determinar si el masaje tiene algunos otros efectos
beneficiosos o dañinos en esta población. Estrategia de búsqueda:
Se buscaron bases de datos usando los términos “massage”,
“touch” “tactile stimulation”, con “infant-newborn”,
“infant-premature” y “infant-low birth weight”. Las bases de
datos investigadas fueron las de Cochrane Collaboration en medicina
complementaria y en el grupo colaborativo neonatal. Criterios de selección:
estudios aleatorizados en los cuales los niños con edad gestacional al
nacimiento < 37 semanas o peso al nacer < 2.500 g recibían
estimulación táctil sistemática por manos humanas. Debía ser
reportada por lo menos una evaluación de ganancia de peso, tiempo de
estadía, conducta o desarrollo. Compilación de datos
y análisis: Los datos extraídos
de cada estudio fueron las características de base de la muestra, la
ganancia de peso, el tiempo de internación y los resultados tanto en el
comportamiento como en el desarrollo. Los resultados fisiológicos y
bioquímicos no fueron registrados. Los datos fueron extraídos por tres
revisores independientemente. El análisis estadístico fue realizado
usando los métodos standard de la Cochrane Collaboration. Resultados
principales: Las
intervenciones con masaje mejoraron la ganancia de peso diaria en 5 g
(intervalo de confianza 95%: 3,5 - 6,7 g). No se reportaron beneficios
por el tacto simple (aumento de peso diario - 0,2 g; intervalo de
confianza 95%: -2,4 - 1,9 g). Las intervenciones con masajes también
parecen reducir el tiempo de internación en 4,5 días (intervalo de
confianza 95%: 2,5 - 6,5)
aunque existen objeciones metodológicas respecto del ciego de este
resultado. También hubo alguna
evidencia de que las intervenciones con masaje tienen un ligero efecto
positivo sobre las complicaciones postnatales y el peso a los 4 a 6
meses. Sin embargo, serias objeciones respecto a la calidad metodológica
de los estudios incluidos disminuyen la credibilidad de estos hallazgos. Conclusiones:
La evidencia de que el masaje en los recién nacidos de pretérmino es
beneficioso para su desarrollo es débil y no autoriza difundir su uso
en estos niños. En los lugares donde el
masaje usualmente es provisto por las enfermeras, debe tenerse en cuenta
la relación costo-efectividad en el uso del tiempo. La investigación
futura debiera evaluar los efectos de las intervenciones con masajes
sobre la evolución clínica, tales como complicaciones médicas o
duración de la internación, y su influencia durante el transcurso del
tratamiento, sobre, por ejemplo, la satisfacción del personal o de los
padres. Furosemida en recién nacidos con ductus arterioso permeable sintomático tratados con indometacina Brion LP, Campbell DE Actualización al 20 de
Mayo de 1998 Objetivos: 1- Evaluar si la
administración de furosemida modifica la incidencia de fracaso en el
cierre del ductus arterioso permeable sintomático en respuesta a la
indometacina en recién nacidos prematuros. 2- Evaluar si la
administración simultánea de furosemida modifica la incidencia de los
efectos colaterales renales e hidroelectrolíticos de la indometacina en
dichos niños. 3- Evaluar si los
efectos de la furosemida sobre la función renal y el balance hídrico
dependen del volumen extracelular previo. Estrategia de búsqueda:
Se realizó en enero de 1998 sin restricción de idioma utilizando las
siguientes bases de datos: MEDLINE (1966-1988), Embase (1974-1998),
Reference Update (1998) y Cochrane database (1997 apartado 3). También
revisamos manualmente todos los resúmenes publicados en la Pediatric
Research entre 1991 y 1998. Criterios de selección:
Seleccionamos solamente estudios en los que los niños prematuros con
ductus arterioso sintomático fueron colocados en forma randomizada para
recibir indometacina sola o indometacina más furosemida. Los estudios
tenían que incluir información sobre el efecto de la furosemida sobre
la respuesta del ductus arterioso al tratamiento o sobre la función
renal. Compilación de datos
y análisis: La calidad
metodológica de cada estudio pasible de ser elegido fue evaluada
observando los posibles bias de selección, de realización, de atrición
y de detección, y la calidad de la evaluación de la permeabilidad del
ductus arterioso. Las variables evaluadas fueron las siguientes: a- Incidencia de fracaso
de cierre del ductus arterioso permeable después de una a tres dosis de
indometacina. b- Función renal,
incluyendo diuresis, excreción fraccionada de sodio, osmolaridad y
clearance de agua libre, y electrolitos séricos y osmolaridad en las 12
horas posteriores a la administración de indometacina. c- Incidencia de fracaso
en el cierre del ductus arterioso permeable, y función renal en categorías
previamente establecidas basadas en la relación BUN (nitrógeno ureico
en sangre)/creatinina previa a la administración de indometacina
(respectivamente > 30 vs
20-30 vs < 20
mg/mg, i.e.,
> 120 vs 80-120 vs < 80 mM/mM). El metaanálisis fue
hecho utilizando riego relativo y diferencia de riesgo para la variable
categorizada (fracaso de cierre ductal), y la diferencia media fue
evaluada para variables continuas. Debido a que los datos individuales
no estaban disponibles, clasificamos los estudios randomizados en
subgrupos basados en el promedio de la relación BUN/cretinina antes del
tratamiento. Entre los estudios, el número de dosis de indometacina
variaba entre 1 y 3. Los datos de cierre ductal estaban disponibles sólo
después de finalizado el tratamiento, mientras que los datos sobre la
función renal estuvieron disponibles luego de la primera dosis
de indometacina en todos los estudios. Por lo tanto, nosotros realizamos
el metaanálisis del cierre ductal después del fin del tratamiento y el
de la función renal después de la primera dosis de indometacina.
Entonces comparamos los resultados de los metaanálisis con aquéllos
obtenidos después de un curso completo de indometacina. Resultados
principales: Calidad de los
estudios: Se encontraron en la
literatura tres estudios que cumplían con todos los criterios
requeridos. La indometacina fue administrada por vía endovenosa en dos
estudios y por vía oral en uno. Sólo un estudio hacía constatar una
distribución de los pacientes a ciegas, y todos los estudios tenían al
menos algunas limitaciones. El número total de pacientes randomizados
disponibles para el análisis fue 70 (35 en cada grupo). Efecto de la
furosemida en la incidencia de fracaso en el
cierre ductal: La
administración de furosemida no aumentó significativamente el riesgo
de fracaso de cierre ductal luego del tratamiento con indometacina
(riesgo relativo del conjunto: 1,41, intervalo de confianza 95%: 0,68 a
2,94; diferencia de riesgo: 0,10 intervalo de confianza 95%: -0,11 a
+0,30). De todos modos, el número total de pacientes incluidos en este
metaanálisis fue claramente insuficiente para descartar un aumento clínicamente
importante de los resultados adversos (fracaso en el cierre del ductus). Efecto de la
furosemida sobre la función renal:
El metaanálisis de los efectos renales de la furosemida fue hecho después
de una sola dosis de indometacina. La diuresis luego de la primera dosis
de indometacina fue mayor en el grupo furosemida que en el grupo
control, con una diferencia media de 1,34 ml/kg/hora (intervalo de
confianza 95% 0,72 a 1,96). La excreción fraccionada de sodio después
de la primera dosis de indometacina fue mayor en el grupo de furosemida
que en el grupo control, con una diferencia media de 3,54% (intervalo de
confianza 95% 2,05 a 5,03).
El clearance osmolar fue mayor en el grupo furosemida que en el grupo
control, con una diferencia media de 0,39 ml/min/100 ml de clearance de
creatinina (intervalo de confianza 95%
0,19 a 0,59). Al clasificar los
estudios basados en el promedio de la relación BUN/creatinina se
formaron dos grupos. En el grupo 1 (promedio BUN/creatinina 25,6 +
10,8 mg/mg) los pacientes que recibieron furosemida tuvieron un
clearence de creatinina significativamente más bajo que los pacientes
control después de la primera dosis de indometacina, con una diferencia
media -3,00 (intervalo de confianza 95%: -5,36 a - 0,61). La
administración de furosemida durante un curso completo de 3 dosis de
indometacina en estos pacientes resultó en diuresis persistente, pérdida
de peso y aumento de la concentración de creatinina sérica. Por el
contrario, en el grupo 2 (promedio BUN/creatinina 10,3+-5,6 mg/mg) los
pacientes que recibieron furosemida tuvieron un clearence de creatinina
significativamente mayor que los controles después de una sola dosis de
indometacina, con una diferencia media de 2,45 (intervalo de confianza
95%: 0,39 a 4,51). Conclusiones para la
práctica: Los estudios
originales disponibles para esta revisión son débiles con, al menos
posible si no probable, distorsión y con pequeños tamaños muestrales.
No hubo información disponible sobre otros importantes resultados
distintos del cierre del ductus y la función renal. Dos de tres
estudios fueron realizados hace más de diez años y en ellos debe
tenerse en cuenta que el cuidado general puede haber cambiado en forma
importante durante ese tiempo. Esta revisión sistemática
no provee suficiente evidencia concluyente para avalar la administración
de
furosemida en recién nacidos prematuros tratados con
indometacina por
ductus arterioso permeable sintomático. En vista del pequeño número
total de pacientes incluidos es posible que la administración de
furosemida podría aumentar el riesgo de fracaso en el cierre ductal
luego de una sola dosis de indometacina tanto como un 30% (diferencia de
riesgo absoluto) o disminuirla en un 11%. La furosemida aumentó
la diuresis independientemente de la relación inicial BUN/creatinina.
En pacientes con deshidratación (sugerida por una BUN/creatinina >
20 mg/mg o > 80 mM/mM), esta diuresis acentuó la deshidratación y
disminuyó la función glomerular. Por lo tanto, la deshidratación
parece ser una contraindicación para la administración de furosemida
en pacientes prematuros tratados con indometacina por ductus arterioso
permeable sintomático. Conclusiones para
investigación: Si la
furosemida es un aditivo útil para el tratamiento con indometacina sólo
podría ser evaluado mediante un estudio clínico multicéntrico
randomizado con un adecuado ciego. El estudio debería incluir por lo
menos 413 pacientes en cada grupo para tener un 90% de poder para
detectar un 10% de aumento en el riesgo de fracaso de cierre del ductus
(usando un análisis chi cuadrado de dos colas, asumiendo un 22% de
fracaso en el cierre del ductus en controles y un error alfa de 0,05).
El estudio debería usar el método usual de administración de
indometacina, por ejemplo tres dosis administradas lentamente o por
infusión continua. Este estudio no debiera
ser indicado si los actuales estudios utilizando administración lenta
(en horas) o infusión continua de indometacina o ibuprofeno muestran
buena eficacia y limitada toxicidad renal en un amplio número de
pacientes. Extubación de recién nacidos prematuros con IPPV baja vs extubación después de una prueba con CPAP endotraqueal
Davis
PG, Henderson-Smart DJ Actualizado al 21 de
Abril de 1998 Objetivo: En
recién nacidos prematuros que deben ser extubados ¿es más exitosa la
extubación directa, a partir de bajos
parámetros de
ventilación a
presión positiva intermitente (
IPPV),
que después de un período de presión positiva continua en la vía aérea
(
CPAP)? Estrategia de búsqueda:
Se usó la estrategia estándard de búsqueda del Grupo de Revisión
Neonatal diseñado en la Cochrane Library. Incluyó búsquedas en Oxford
Database of Perinatal Trials, Cochrane Controlled Trials Register,
MEDLINE, previa revisión incluyendo cruce de referencias, resúmenes,
conferencias, actas de simposios, informaciones de expertos y búsquedas
de publicaciones principalmente en idioma inglés. Criterios de selección:
Fueron incluidos todos los trabajos que usaron distribución randomizada
o casi randomizada de recién nacidos prematuros extubados después de
CPAP endotraqueal o directamente después de un período de IPPV. Compilación de datos
y análisis: Se escogieron los
datos usando los métodos estándares de la Cochrane Collaboration y su
Grupo de Revisión Neonatal, con evaluación por separado de la calidad
del trabajo y los datos obtenidos por cada autor y la síntesis de los
datos usando riesgo relativo.
Resultados:
La extubación directa después de ventilación con parámetros bajos se
asocia con una tendencia a aumentar la extubación exitosa cuando es
comparada con la extubación luego de un período de CPAP endotraqueal,
RR 0,45 (0,19 - 1,07), RD -0,103 (-0,200, -0,006), NNT 10 (5,167).
Cuando se consideraron solamente los trabajos randomizados, este
resultado se volvió estadísticamente significativo y clínicamente
importante, RR 0,10 (0,01 - 0,78), RD -0,201 (-0,319,-0,083), NNT 5
(3,12). Se vieron diferencias similares durante la evolución posterior
(apnea). Conclusiones:
Los recién nacidos
prematuros que no requieren continuar con
intubación endotraqueal e
IPPV deberían ser directamente extubados
sin una prueba de
CPAP
endotraqueal. COCHRANE PREGNANCY AND CHILDBIRTH GROUP. RESUMENES RECIENTES.
Suplemento de calcio durante el embarazo para prevenir enfermedad hipertensiva y resultados adversos vinculados. Atallah
AN, Hofmeyr GJ, Duley L Actualización al 10 de
abril de 1998 Se intentó determinar
el efecto del suplemento de
calcio durante el embarazo sobre el riesgo de enfermedad
hipertensiva de la gestación y resultados adversos relacionados sobre
la madre y el feto, el neonato
y el niño. La dosis de calcio suministrada fue de, por lo menos, 1 g
por día vs placebo. Conclusiones: Los
datos obtenidos avalan el suplemento de calcio en toda mujer con alto
riesgo de hipertensión gestacional y en comunidades con bajo aporte de
calcio en su dieta. En esta revisión no se
pudo determinar si dosis de calcio más bajas que las utilizadas
en estos estudios pueden ser igualmente efectivas. Por esto, la
investigación futura debiera dirigirse a determinar la dosis ideal de
calcio para suplementar durante el embarazo y concentrarse en mujeres
con alto riesgo de hipertensión gestacional y en comunidades con baja
ingesta de calcio y, además, debiera incluir un seguimiento a largo
plazo de los niños. Suplemento rutinario de hierro y folato en el embarazo
Mahomed K Actualización al 25 de
agosto de 1997 Objetivos:
Evaluar los efectos de la suplementación de rutina de hierro y folato
sobre parámetros hematológicos y bioquímicos preestablecidos y sobre
medidas sustanciales de resultados del embarazo. Resultados
principales: La suplementación
rutinaria de hierro y folato aumenta o mantiene los niveles séricos de
hierro y ferritina y los niveles de folato en el suero y en los
eritrocitos y produce una sustancial reducción en la proporción de
mujeres con niveles de hemoglobina inferiores a 10 o 10,5 g en el
embarazo tardío. La suplementación
rutinaria de hierro y folato, sin embargo, no tiene efectos detectables
en alguna medida sustancial tanto en resultados maternos como fetales. Conclusiones:
Los datos disponibles de estudios controlados demuestran claramente el
efecto positivo de la suplementación rutinaria de hierro y folato en
prevenir el bajo nivel de hemoglobina al momento del parto. Hay poca
información sobre su efecto beneficioso o dañino sobre los resultados
tanto en la madre como en el niño. Por lo tanto no
existe una fuerte evidencia ni a favor ni en contra de una política de
suplementación rutinario de hierro y folato durante el embarazo. Hay pocos datos de
comunidades en las cuales la deficiencia de hierro y folato es común y
la anemia es un problema clínico serio. Son necesarios estudios en
estas poblaciones para establecer las estrategias más apropiadas para
prevenir y tratar la deficiencia de hierro y folato. Estos estudios
deberían ser lo suficientemente grandes para detectar importantes
efectos sobre los resultados maternos y fetales. Programas para dejar de fumar durante el embarazo
Lumley
J, Oliver S, Waters E Actualizado al 25 de
Mayo de 1998 Objetivo: Evaluar
la efectividad de los programas para interrumpir el hábito de fumar
durante el embarazo y para evaluar el impacto de estos programas sobre
la salud del feto y el recién nacido, sobre la madre y sobre la
familia. En esta revisión se
identificaron 40 estudios realizados entre 1975 y 1997 que incluyeron más
de 9.000 mujeres identificadas e incluidas en la revisión. Un estudio
adicional proveyó datos de otras más de 3.000 mujeres. Conclusiones:
Los programas para interrumpir el hábito de fumar durante el embarazo: ü
aumentan la suspensión de este hábito, ü
llevan a un pequeño aumento en el peso medio al
nacer, ü
implican una pequeña reducción en el bajo peso al
nacer y en el parto de pretérmino. No hay estudios que
hayan reportado una evaluación del impacto de esta intervención en el
parto operatorio, la lactancia materna, el bienestar psicológico
materno o el bienestar de otros miembros de la familia.
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