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PÁGINAS PARA OBSTÉTRICAS VOLUMEN 3 - 1999 INDUCCIÓN AL PARTO Dr. Adolfo Luis Martire Médico especialista en obstetricia división urgencias Hospital Materno Infantil Ramón Sardá. Vocal titular de Asaper. Médico asesor en ginecología de Laboratorios Schering Argentina S:A.I.C. INDUCCION AL PARTO Generalidades La iniciación artificial del trabajo de parto es una intervención médica que consiste en inducir el trabajo de parto antes de que la naturaleza lo haga en forma espontánea. La decisión de iniciar artificialmente el trabajo de parto debe valorarse cuidadosamente, ya que el parto "programado" no debe implicar mas riesgos a la madre y al niño que el parto espontáneo. La frecuencia de este tipo de intervención médica es variable y según datos de la década del ochenta de países del continente europeo alcanza entre el 12 y 25% de los nacimientos (Dinamarca: 12%, Polonia: 15%, Noruega: 17,5%, Gales: 25%, Finlandia: 23% y Francia: 10,4%). En los Estados Unidos de Norteamérica la frecuencia es alrededor del 11%. El inicio espontáneo del trabajo de parto es precedido por el proceso de "borramiento o maduración cervical", hecho que implica ablandamiento, acortamiento y dilatación del mismo. Se desconoce exactamente cuando se inicia habitualmente este proceso, pero se supone que comienza entre 12 horas y 6 a 8 semanas antes del inicio del trabajo de parto. Con mucha frecuencia, cuando se decide finalizar el embarazo, el cervix no esta preparado para responder a las contracciones uterinas. Esto es particularmente notorio cuanto más temprana es la edad gestacional. El estado cervical previo al inicio de la inducción está directamente relacionada con las posibilidades de éxito del procedimiento. Las inducciones que se realizan con cuellos no apropiados (no adecuadamente modificados o maduros) se asocian frecuentemente a trabajos de parto de mayor duración, fiebre materna, mayor incidencia de cesáreas y más asfixia neonatal. Evaluación cervical Es crucial una adecuada evaluación de las condiciones del cervix antes de decidir el método de inducción al parto más conveniente. Esto implica el examen cervical de la paciente mediante tacto vaginal que permita verificar si el cervix esta "maduro" o "inmaduro". El método mas empleado y adecuado para evaluar es el score de Bishop (tabla 1) si bien existen otros scores que toman en cuenta parámetros similares (Calder, Wingerup, Burnett, Fields, Frierman, etc.). Todos estos "scores" analizan variables como dilatación cervical, borramiento, consistencia, posición, presentación y longitud del cervix. Algunos de ellos agregan además variables como contractilidad, peso fetal, actitud de la paciente, etc. Puntaje 0 1 2 3 Dilatación (cm) 0 1-2 3-4 5-6 Borramiento (%) 0 - 30 40 - 50 60 - 78 80 Altura de la presentación(cm) -3 -2 -1 a 0 + 1 a + 2 Consistencia Firme Mediana Blando - Posición del cervix Posterior Semicentrado Anterior - Un score de Bishop favorable (> 9) se asocia a: • Parto de menor duración (principalmente por menor duración de la fase latente) • Menor frecuencia de inducciones fallidas Métodos de borramiento cervical • Mecánicos : estos métodos se han empleado desde muy antiguo y entre los mismos podemos mencionas: la sonda vesical de Foley y la aplicación de laminarias (alga hidrófila que por captación de agua incrementa su diámetro en 2 a 3 veces y determina de ese modo los cambios cervicales). En la actualidad estos métodos se emplean excepcionalmente y en embarazos con feto muerto. • Hormonas locales: algunos estudios emplearon relaxina de cerdo intravaginal y gel vaginal de Estradiol, pero los mismos no han demostrado efectos benéficos. • Hormonas intravenosas: Ocitocina En los Estados Unidos es el único agente autorizado para la inducción del parto y la misma se emplea frecuentemente para inducir en primer término la maduración del cervix. Existe consenso en el hecho de que la ocitocina no es un buen agente para inducir modificaciones cervicales y que las mismas serían la consecuencia del empleo prolongado de la misma. Prostaglandinas El nombre "Prostaglandinas" (PG) fue dado por von Euler a sustancias halladas en extractos y secreciones de próstata y vesículas seminales humanas las que (luego de su inyección en animales) determinan marcado descenso de la tensión arterial y estimulación de intestino y músculo liso. En la actualidad el grupo de las PG esta formado por numerosas sustancias y compuestos que están relacionados con una cantidad innumerable de funciones. Modificaciones similares a las descritas se comprobaron también en diversos estudios experimentales luego de la aplicación de PG. Las diferentes aplicaciones clínicas de las PG demuestran su amplio rango de acciones fisiológicas y farmacológicas. La aplicación local de PG se usa ampliamente en el ámbito mundial para la maduración cervical. Estos cambios son similares a los ocurridos durante el trabajo de parto espontáneo. El proceso de maduración cervical inducido por PG a menudo incluye la iniciación del trabajo de parto por los que serán explicadas más adelante con mayor detalle. Cuando esto ocurre, el proceso es similar al del trabajo de parto espontáneo. Inicialmente se las empleó por vía intravenosa y luego oral pero los efectos adversos asociados (principalmente digestivos) determinaron el desarrollo de la vía intravaginal (pesario, gel). Las vías intracervical y extra-amniótica son empleadas en algunas oportunidades y, si bien tienen probablemente más acción, se reservan para casos de cuellos muy inmaduros o que no respondieron adecuadamente a la vía intravaginal. Estimulación mamaria La evidencia disponible sugiere que la estimulación de los pezones favorece el inicio del trabajo de parto pero no hay evidencia de que ésto modifique los resultados finales del parto. El tejido cervical esta formado principalmente por tejido conectivo que incluye fibras colágenas inmersas en una sustancia fundamental formada por polisacáridos con glucosaminoglicanos (GAG) producida por los fibroblastos. Durante el parto espontáneo se verifica las siguientes modificaciones: 1- Disolución de los haces de colágeno por acción de diversas enzimas leucocitarias (colagenasas, elastasas y peptidasas). 2- Modificaciones en la composición y cantidad de los GAG de la matriz extracelular (Rayburn y col. 1994- Danforth DN y col. 1974) lo que determina que las fibras colágenas queden esparcidas o desestructuradas. Tales modificaciones determinan que el cervix se torne más blando, relajado y extensible. las modificaciones cervicales también son debidas a un aumento de las contracciones uterinas secundarias a la liberación de las PG. INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO Implica el inicio artificial de las contracciones uterinas con el propósito de lograr el trabajo de parto y parto. Busca la terminación del embarazo sin esperar el inicio espontáneo del trabajo de parto. Se realiza empleando diferentes métodos que persiguen la evacuación completa del contenido uterino mediante el desencadenamiento de la actividad contráctil uterina antes de que la misma se produzca o comience en forma espontánea. Antes de tomar la decisión de una inducción al parto deben verificarse los siguientes pasos: 1. Descartar cualquier posible error en el cálculo de la edad gestacional (FUM confiable, ecografía del 1er trimestre o de ser necesario amniocentesis y estudio de la madurez fetal). 2. Certificar una adecuada vitalidad fetal mediante test de salud fetal (monitoreo fetal anteparto, prueba de tolerancia a las contracciones, etc.) 3. Verificar la presentación y situación fetal (las presentaciones cefálicas no ver tex, presentación pelviana o situación transversa son contraindicaciones relativas). 4. Excluir la presencia de contraindicaciones para una inducción (SFA, presentaciones anómalas, embarazo múltiple, útero con cicatrices, etc.) El momento mas apropiado para efectuarla depende de: l Grado de compromiso materno y fetal l Edad gestacional y estimación del peso fetal l Madurez pulmonar fetal l Grado de complejidad neonatológica local Indicaciones • Patologías médicas (ya sean preexistentes o concomitantes con el embarazo) • Patologías obstétricas que determinan morbimortalidad materna y/o perinatal. Las indicaciones más frecuentes son: t Hipertensión gestacional t RPM > 34 semanas t Corioamnionitis t RCIU t ECP t Diabetes gestacional t Enfermedades maternas graves o de dificultoso manejo t Muerte fetal t Consideraciones especiales: • Riesgo de parto rápido • Antecedente de parto rápido • Lejanía del hospital • Dilatación cervical avanzada en ausencia de trabajo de parto • Anomalía fetal que requiere atención neonatal especializada En algunas circunstancias poco frecuentes la decisión debe ser tomada con extrema urgencia y sin tener en consideración la viabilidad fetal, pensando sólo en la salud de la madre. No debe olvidarse que desarrollamos una particular y muchas veces compleja especialidad médica en la cual tenemos frente a nosotros a dos pacientes simultáneamente. La elección del método de inducción dependerá de: l Presentación fetal La situación longitudinal (cefálica o podálica) es de elección para parto vaginal con excepción de la paciente nulípara con presentación pelviana o la multípara en pelviana con peso fetal estimado inferior a 1500 g. o superior a 4000g. l Peso fetal estimado Si el peso fetal se estima superior a 4500 g. se desaconseja el parto vaginal pues se incrementa el riesgo de distocia de hombros. Si el peso fetal se estima menor a 600 g. se indica parto vaginal independientemente de la presentación fetal. En los casos de presentación podálica y peso fetal entre 600 y 1500 g. algunos prefieren la vía abdominal. l Salud fetal Toda vez que la salud fetal se vea comprometida se optará por la vía quirúrgica. l Condiciones cervicales La probabilidad de éxito de la inducción al parto esta es directamente proporcional al estado favorable del cervix previo a la iniciación de la misma. TECNICAS DE INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO • Estimulación mamaria Es el método más antiguo y ya se lo empleaba en tiempos de Hipócrates quien refiere dos indicaciones: la paciente que no daba a luz y los casos de hipodinamia luego del 1er gemelar. La primera recibía en "préstamo" un lactante y la segunda era estimulada por el gemelar nacido. Jhirad y Vago comunicaron 204 casos con un 67% de éxito. Técnica: aplicación de sacaleche 15 minutos en cada mama y luego una nueva estimulación después de 15 minutos de reposo. Esta técnica podría ser de utilidad en paciente que presenten contraindicación para el empleo de ocitocina y tendría el beneficio adicional de producir luego una lactación más eficaz y un menor grado de ingurgitación en el postparto. • Despegamiento de las membranas ovulares La inducción del trabajo de parto por medio del despegamiento de las membranas ovulares es una práctica relativamente común aunque pocos informes documentan su eficacia y seguridad. En su implementación debe considerarse la posibilidad de una infección, una hemorragia por placenta previa o baja no diagnosticada y la rotura accidental de las membranas. Mc Colgin en 1990 efectuó un estudio al azar sobre 180 embarazadas y comprobó que el despegamiento de las membranas era seguro y se asociaba con una menor incidencia de embarazos postérmino. Estos investigadores comprobaron además un incremento significativo en las PG plasmáticas secundario al despegamiento de las membranas. Allot y Palmer en 1993 comprobaron que el 66% de las mujeres que fueron sometidas al despegamiento de las membranas (inserción del dedo índice lo mas profundo posible dentro del OCI y su rotación de 360º en 2 oportunidades) entraron en trabajo de parto espontáneo dentro de las 72 horas en comparación con un 30% de las mujeres que se sometieron sólo a examen cervical. A pesar de algunos datos existentes como los ya mencionados no existe evidencia suficiente en favor de la eficacia de esta técnica para inducir el trabajo de parto. • Amniotomía (Rotura artificial de las membranas) Este procedimiento de utiliza con frecuencia para inducir o incrementar el trabajo de parto. También se utiliza con el fin de implementar el monitoreo electrónico interno de la FCF (Frecuencia Cardíaca Fetal) mediante electrodo cefálico y para evaluación intrauterina de las contracciones (ambos procedimientos en desuso en la tarea obstétrica cotidiana). Técnica: Puede efectuarse empleando una rama de una pinza (tipo pinza de Kocher o pinza de Hegar) o a la vista directa mediante la utilización de un amnioscopio. Se emplea frecuentemente para detectar la presencia de meconio durante el trabajo de parto y debe tenerse cierta precaución para minimizar el riesgo de una procidencia del cordón. A tal fin es de utilidad que un ayudante aplique presión fúndica o suprapúbica. Otros aconsejan aplicar esta técnica sólo durante el momento de una contracción. Es de buena práctica evaluar la FCF durante y después de efectuado el procedimiento. Mecanismo de acción: La rotura artificial de las membranas determina dos situaciones que colaboran con la dilatación cervical y el desencadenamiento del trabajo de parto: 1. determina una mejoría en las fuerzas de presión sobre el cervix casionando una mayor eficacia en la "dilatación pasiva del cervix". 2. motiva un incremento en la secreción endógena de prostaglandinas (principalmente PG E2á) y de la secreción neurohipofisaria de ocitocina causada por reflejo de Ferguson o por las PG mismas. Este procedimiento es capaz de inducir el trabajo de parto pero implica una conducta sin retorno y su principal inconveniente es que el tiempo entre el mismo y el inicio de las contracciones uterinas es muy variable y habitualmente prolongado. Mac Donald publicó un índice de éxito de 27.1% sobre 1048 embarazos y el tiempo medio entre la amniotomía y el parto fue: inferior a 12 horas en el 69% de los casos, inferior a 24 horas en el 94% e inferior a las 48 horas en el 100% de los casos. Las probabilidades de éxito se relacionaron con el grado de madurez cervical al inicio de la inducción, siendo el índice de fracasos 11% en caso de cuellos "maduros" y alcanzando el 52% con cuellos "inmaduros". Lopez demostró que la amniotomía provoca un aumento significativo en la actividad uterina que pasa de 99 unidades Montevideo (UM) a 141 UM a los 30 minutos de efectuada la RAM (p < 0.001). Los resultados son más satisfactorios cuando se la asocia a la administración de ocitocina. En un estudio aleatorizado efectuado por Bakos y Bäckström (1987) se comprobó que la amniotomía sola o combinada con ocitocina era superior a la ocitocina sola. En los casos de inducción con ocitocina la amniotomía temprana colabora en acortar la duración del trabajo de parto pero se asocia a una mayor incidencia de corioamnionitis (23%) y patrones de FCF de compresión funicular (12%) (Mercel y colab. 1995). .• Ocitocina Fue Sir Henry Dale quien en al año 1906 descubrió las propiedades uterotónicas del extracto de hipófisis posterior. Recién en 1953 se vislumbró su estructura molecular y de ese modo pudo sintetizarse un polipéptido similar a la hormona original. La ocitocina fue la primera hormona polipeptídica sintetizada y este suceso mereció el Premio Nobel de Química en el año 1955 (Du Vigneaud y cols, 1953). Es producida por los núcleos supraóptico y paraventricular en forma de una gran molécula polipeptídica la que luego es clivada y se almacena en la hipófisis posterior (neurohipófisis). Dado que la estructura molecular de la ocitocina es semejante a la de la vasopresina u hormona antidiurética (hormona también almacenada en la hipófisis posterior) puede presentar propiedades antidiuréticas y vasoactivas cuando es empleada en altas dosis. Habitualmente se libera mediante pulsos que son activados por estímulos originados en las mamas y el tracto genital inferior (situación similar a lo que ocurre con la prolactina). Este es el fundamento del método de estimulación mamaria para la inducción al parto mencionado antes. Representa el método menos costoso, el mejor controlado y el que presenta problablemente un menor número de efectos secundarios. La ocitocina es metabolizada por el riñón e hígado y es atacada además por una ocitocinasa plasmática (cistilaminopeptidasa) que destruye su anillo molecular determinando su inactivación biológica. La farmacocinética es semejante en las mujeres embarazadas y no embarazadas pero en las primeras se comprueba una metabolización mayor ocasionada por la acción de la ocitocinasa placentaria. Esto determina que tenga una vida media plasmática corta (5 a 17 minutos). Según Gonser (1959) su vida media es de 15 minutos y se debe esperar 3 vidas medias para obtener efecto clínico luego de su administración. Mecanismo de acción: Sus efectos más relevantes son el resultado de su acción sobre los canales de calcio de la célula muscular lisa y son: • Contracción de la fibra muscular lisa uterina (su acción es proporcional al número de receptores). Actúan aumentando la concentración de calcio ionizado libre intracelular por 2 mecanismos: 1- libera el calcio ionizado a partir de las organelas intracelulares (mitocondria, retículo endoplásmico y vesículas de superficie) 2- provoca la despolarización de la membrana celular, lo que favorece la penetración del calcio ionizado extracelular (Berland, 1995). Este incremento de la cantidad de calcio ionizado libre intracelular determina el acoplamiento de las fibras de actina y miosina y la contracción muscular. Paralelamente a la acción contráctil del músculo liso uterino, poseen también acción contráctil sobre las células musculares del tubo digestivo, responsable de los trastornos observados con ciertas vías de administración. • Secreción endógena de PG actuando sobre los receptores deciduales que provocan la maduración cervical y estimulan las contracciones uterinas. • Contracción del músculo liso mamario. Esta es la acción de menor importancia y ha motivado su empleo durante la lactancia para favorecer la eyección láctea. • Acción relajadora del músculo liso vascular, responsable de la vasodilatación e hipotensión arterial que se verifica al ser empleada en altas dosis. La acción antidiurética se presenta habitualmente cuando se supera la dosis de 20 mUI/minuto. Deba tenerse la precaución en estos casos de no infundir grandes cantidades de líquidos concomitantemente con la ocitocina dado que puede presentarse una intoxicación hídrica. En los casos que sea necesario emplearla a las dosis mencionadas debe restringirse al máximo la administración de todo tipo de fluidos. Seitchik y colab. (1984) estudiaron la farmacocinética de la ocitocina sintética y hallaron que se produce una respuesta uterina luego de 3 a 5 minutos de infusión y que llega a un estado estable en el plasma luego de 40 minutos. La respuesta depende de la actividad uterina preexistente, de la sensibilidad y del estado cervical que dependen de las diferencias biológicas individuales y de la edad gestacional. Caldeyro-Barcia y Poseiro (1960) informaron que la respuesta uterina a la ocitocina aumenta lentamente entre las 20 y las 30 semanas y no se modifica desde las 34 semanas hasta el término, momento en el cual la sensibilidad aumenta rápidamente. La ocitocina es una droga de amplio rango terapéutico y prácticamente exenta de complicaciones si se la emplea en las diluciones adecuadas. Su riesgo potencial es: • Intoxicación hídrica • Hiperestimulación uterina • Rotura uterina • Desprendimiento placentario • Parto precipitado • Hiperbilirrubinemia neonatal: este tema es muy controvertido. Mientras Buchman comprobó que la ocitocina sintética provoca deformación y fragilidad de los eritrocitos fetales que causa hemólisis e hiperbilirrubinemia neonatal, Lange en un estudio prospectivo y aleatorio con 739 niños llegó a la conclusión que la ictericia neonatal es sólo cuestión de inmadurez fetal y especialmente debida a la inmadurez de la glucuroniltransferasa hepática. Para asegurar un correcto uso y minimizar las potenciales complicaciones se recomienda: • Emplear la menor dosis posible • Intervalos de aumento entre 30 y 40 minutos • Progresión aritmética • Dosis máximas no superiores a 40 mUI/ml Técnica : Se la emplea en perfusión endovenosa a velocidad lenta, idealmente mediante bomba de infusión. La mayoría de los autores recomiendan comenzar a una velocidad lenta (0,5-1 mUI/min). (Blakemore,1990; Brindley,1988; Wien,1989). La utilización de un flujo más alto al comienzo de la inducción no aumenta la eficacia sobre la iniciación del trabajo de parto e incrementa el riesgo de hiperestimulación y eventualmente de sufrimiento fetal. A continuación el aumento se hace progresivamente cada 15 a 20 minutos en función de la actividad uterina y de la tolerancia fetal. Cuando se obtiene una actividad uterina adecuada algunos autores consideran que la reducción del flujo de ocitocina a la mitad es suficiente para mantener el trabajo de parto (Steer y colab, 1978). Cummiesky propone la administración intermitente de ocitocina, que estaría más próximo a la fisiología de la hormona, dado que durante el trabajo de parto la secreción de ocitocina endógena se realiza en forma pulsátil y los receptores quedan inactivados durante cierto tiempo si se la administra en forma continua. Este autor ha propuesto la administración de pulsos de 10 segundos, cada 8 minutos, comenzando con 1 mUI por pulso y duplicando la dosis cada 24 minutos. En comparación con un protocolo de administración continua la administración por pulsos obtiene la misma eficacia pero con una dosis de ocitocina de un 30% menor. • Prostaglandinas Originalmente se las estudió luego de la administración por vía oral y se verificó una rápida absorción con un pico plasmático a los 30 minutos de administradas. Su vida media es de 20–40 minutos. Una reciente publicación compara las diferencias farmacocinéticas de la administración oral y vaginal comprobando que la vía vaginal tiene ventajas principalmente en lo referido a la velocidad y nivel del pico plasmático. Se verificaron significativas diferencias en la absorción entre los sujetos que podrían explicar los efectos de hiperdinamia (taquisistolia) que se ven en algunos sujetos. Se las emplea en dosis de 25 y 100 µg por vía intravaginal. Las primeras publicaciones referidas a su utilización en la inducción del trabajo de parto son del año 1987. Su empleo se asocia con un acortamiento significativo del periodo de inducción, si bien hay una mayor frecuencia de polisistolia y de hiperestimulación uterina. Se ha informado que el uso de preparados con baja dosis de PGE2 aumenta las posibilidades de una inducción inicial exitosa, reduce la incidencia de un trabajo de parto prolongado y disminuye la dosis total y máxima de ocitocina (Brindley y Sokol, 1988). Se espera que aproximadamente la mitad de las mujeres tratadas entren en trabajo de parto y parto en 24 horas. Cuando se compara el empleo de PG con el de ocitocina en la inducción del trabajo de parto se comprueba que las PG se asocian a un mayor número de partos a las 24 y 48 horas. No existen diferencias significativas en la incidencia de operación cesárea, si bien la frecuencia de parto operatorio es menor en el grupo PG. Una reciente investigación de Sanches-Ramos del año 1997 sugiere una reducción de las cesáreas. Contraindicaciones del uso de las prostaglandinas • Casos con contraindicación para el empleo de oxitócicos • Antecedente conocido de hipersensibilidad a las PG • Casos con contraindicación al parto vaginal • Placenta previa o vasa previa • Procúbito de cordón • Situación transversa • Desproporción céfalo-pelviana • Peso fetal estimado > 4500 g • Sufrimiento fetal • Cesárea anterior corporal • Antecedente de cirugía correctora de malformación uterina • Cirugía uterina mayor • Herpes genital activo • Anomalías estructurales pelvianas • Cáncer invasor de cervix • Alteración severa del funcionamiento hepático o renal • Enfermedad cardiovascular a- insuficiencia cardíaca b- HTA grave c- enfermedad coronaria • Paciente gran multíparas (más de 6 partos anteriores) • Embarazo múltiple • Antecedentes de enfermedad pelviana inflamatoria (salvo que se haya instituido un tratamiento adecuado) • Rotura prematura de membranas • Glaucoma o aumento de la presión intraocular • Antecedentes de asma o bronquitis espasmódica • Epilepsia Efectos colaterales de las prostaglandinas Hiperestimulación uterina La tasa de hiperestimulación uterina reportada es de1% con gel intracervical (0,5 mg) y del 5% con el mismo gel intravaginal (dosis de 2 a 5 mg) (Brindley y Sokol,1988; Rayburn, 1989). Dado que su administración en caso de trabajo de parto puede asociarse a una hiperestimulación uterina severa, su empleo una vez comenzado el mismo no es aceptable. La hiperestimulación comienza 1 hora después de la aplicación del gel o dispositivo vaginal. En caso del dispositivo vaginal, la extracción del mismo es suficiente para revertir el efecto. La irrigación del cervix y la vagina para eliminar el gel no es útil, por lo que parecería mas apropiado su administración en forma de dispositivo vaginal. Efectos maternos sistémicos Incluyen fiebre, nauseas y vómitos, diarrea, dolor abdominal, cefalea, temblor, vértigo e hipotensión arterial; pero son muy poco frecuentes con las dosis bajas de PG. Efectos neonatales Hiperbilirrubinemia pero sin alcanzar significación estadística. La PG debe ser administrada en la sala de partos o cerca de ella, donde pueda realizarse el monitoreo continuo de la actividad uterina y la FCF. La paciente debe permanecer acostada durante por lo menos 30 minutos. Las contracciones son evidentes durante la 1ª hora y llegan a su actividad pico durante las primeras 4 horas (Bernstein,1991; Miller,1991). Si las contracciones uterinas regulares persisten habrá que continuar con el monitoreo continuo de la FCF y registro de los signos vitales maternos. No se ha establecido un intervalo seguro mínimo entre la administración de la PGE y la iniciación de la ocitocina. De acuerdo a las indicaciones de los fabricantes la inducción con ocitocina debe postergarse entre 6 y 12 horas. Preparados y utilización En 1992 la FDA (Administración Federal de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos) aprobó un preparado con PG E2 en forma de gel para la maduración cervical. Dicho preparado (Prepidil® - Upjohn) está disponible en forma de pesario vaginal con 0.5 mg de Dinoprostona diseñado para liberar 0,3 mg/hora durante 12 horas. Mas recientemente se aprobó un dispositivo intravaginal con PG (Cerivdil®-Forest Pharmaceuticals) con 10 mg de Dinoprostona y que proporciona igual tasa de liberación del fármaco (0,3 mg/hora). Este y otros dispositivos disponibles presentan la ventaja sobre el gel dado que pueden ser retirados en caso de hiperestimulación uterina. Estos dispositivos son de manejo relativamente sencillo pero debe ser colocado sólo por personal obstétrico entrenado y en un sitio hospitalario con apropiada infraestructura para el cuidado obstétrico. Está absolutamente desaconsejado su empleo en consultorio y/o ambulatorio dado que la hiperestimulación uterina no será diagnosticada o no podrá ser adecuadamente monitorizada o tratada. La inserción no requiere condiciones de esterilidad y se efectúa del siguiente modo: 1- Colocar el dispositivo intravaginal entre los dedos medio y anular y de este modo efectuar un tacto vaginal. 2- Colocar el dispositivo en forma transversal en el fondo de saco vaginal posterior. La paciente deberá permanecer en posición supina durante las 2 horas posteriores a la inserción. Luego podrá deambular. Puede emplearse una mínima cantidad de gel lubricante hidrosoluble para facilitar el proceso de inserción. En caso de ser necesario la remoción se logra traccionando de la cinta que queda libre en la vagina. El rápido cese de la acción al ser extraído es debido a la escasa vida media 2,5-5 minutos. Algunos estudios mostraron que la actividad uterina usualmente cede entre los 2 y 13 minutos de retirado el dispositivo y que sólo en casos aislados fue necesaria la administración de uteroinhibidores. El producto no debe ser usado si no tiene el mencionado sistema de extracción. Debe ser retirado cumplidas las 12 horas de su colocación, luego de iniciado el trabajo de parto o en caso de producirse hiperestimulación uterina. Durante el tiempo que este dispositivo se encuentre colocado debe monitorizarse cuidadosamente la progresión de las modificaciones cervicales, la actividad uterina y la salud fetal. En la actualidad es de elección la PGE2 ya sea por administración intravaginal o intracervical y el empleo de la misma se asocia con una disminución de trabajos de parto prolongados y aumento de las posibilidades de una inducción exitosa. Complicaciones l Hiperestimulación uterina con distress fetal 2,8% l Hiperestimulación uterina sin distress fetal 4,7% l Distress fetal 3,8% l Reacciones adversas(nauseas, vómitos, fiebre, etc.) 1% Las prostaglandinas incrementan la actividad de los agentes ocitócicos y por ello el empleo simultáneo de ambos no esta recomendado. En caso de requerirse la administración de ocitocina para la inducción o conducción del trabajo de parto deben pasar al menos 30 minutos entre la remoción del dispositivo vaginal y el comienzo de la infusión de ocitocina. Manejo diario En nuestro país y hasta el momento de la redacción del presente material se encuentran disponibles en el mercado 2 análogos de PG: Dinoprostona y Misoprostol. Dinoprostona Prolisina E2 ® Dinoprostona 3 mg (Laboratorio Pharmacia & Upjohn) Comprimidos vaginales de 3 mg. Envase con 4 comprimidos vaginales. Se debe colocar 1 comprimido en el fondo de saco vaginal posterior. Si a las 6 a 8 horas no hubiera una actividad uterina satisfactoria, puede colocarse un 2º comprimido. Dosis máxima: no superar los 6 mg (2 comprimidos) y no administrarlo durante mas de 2 días. Propess® Dinoprostona 10 mg (Laboratorio Zeneca) 1 pesario de 10 mg. Pesario delgado, plano, semiopaco, de forma rectangular y de bordes redondeados con fórmula de administración controlada (polímero de hidrogel) con 10 mg de Dinoprostona que libera 5 mg de Dinoprostona en un periodo de 12 horas. Se coloca 1 pesario en el fondo de saco vaginal posterior usando sólo pequeñas cantidades de un lubricante hidrosoluble para facilitar la inserción. Luego de la colocación puede cortarse la cinta de extracción con tijeras pero asegurándose que haya suficiente cinta afuera de la vagina para facilitar la extracción. La paciente debe permanecer recostada por el lapso de 20 a 30 minutos. Se debe monitorizar las contracciones uterinas y la condición fetal regularmente debido a la continua liberación de PG E2 durante un periodo de 12 horas. Si al cabo de 8 a 12 horas no se obtuvo una maduración cervical y/o una actividad uterina satisfactoria, el pesario debe ser extraído tirando de la cinta de extracción que asoma por la vulva y podrá colocarse un 2º pesario durante un lapso de 12 horas. No se debe utilizar mas de 2 pesarios consecutivos en el transcurso de la terapia. El pesario deberá extraerse ante: • Comienzo del trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares y dolorosas cada 3 minutos independientemente de los cambios cervicales (según sugerencias del fabricante). • Rotura espontánea o artificial de las membranas. • Inicio de hiperestimulación uterina o contracciones hipertónicas • Evidencias de deterioro de la salud fetal • Evidencias de efectos sistémicos maternos (náuseas, vómitos, hipotensión o taquicardia) • Previo al comienzo de la infusión de ocitocina. El pesario puede extraerse completa y rápidamente tirando suavemente de la cinta de extracción. El producto debe almacenarse en su envase cerrado en un freezer a temperatura entre –10º y –20º C hasta el momento de su uso. Al momento de extraer el pesario de su envoltorio hermético el mismo aumentara 2 a 3 veces su tamaño y se volverá flexible. El pesario no debe nunca ser separado del dispositivo de extracción (cinta). En otros países cuando se emplea la Dinoprostona para la inducción al parto se emplea usualmente por vía intravaginal en forma de gel dado que algunos estudios clínicos han demostrado que es más efectiva que el pesario. La Dinoprostona administrada de este modo produciría similares resultados a la ocitocina intravenosa con la ventaja de menores tasas de ictericia neonatal y hemorragia postparto (Silva-Cruz A.1988, Chua S. 1991). Misoprostol El Misoprostol es un análogo sintético de la PGE1 que se emplea en la profilaxis y el tratamiento de la úlcera péptica, particularmente aquella inducida por drogas anti-inflamatorias no esteroideas. De igual modo que otras PG tiene la capacidad de generar contractilidad uterina y de inducir cambios en la matriz extracelular del cervix, permitiendo el desencadenamiento del trabajo de parto. Se ha comprobado que el Misoprostol podría ser efectivo en la inducción del trabajo de parto en el 3º trimestre con dosis inicial de 50 ìg intravaginal, incrementándola a intervalos de 2 horas de acuerdo con la respuesta obtenida hasta una dosis máxima total de 600 ìg. Si bien la eficacia es similar a la de la ocitocina el Misoprostol no se emplea con tal propósito. Está disponible en nuestro país pero no para indicaciones obstétricas sino como protector gástrico. Existen 2 productos que contienen este principio activo, a saber: Cytotec (Laboratorios Beta). Esta disponible en comprimidos de 200 µg (30 comprimidos) como monodroga. Oxaprost y Oxaprost 75 (Laboratorio Beta) que es la asociación del anterior con Diclofenac 50 o 75 mg (comprimidos por 16 y por 30). Esta autorizado por las autoridades sanitarias de nuestro país como antiinflamatorio y la presencia del misoprostol en su composición es para protección gástrica. Estos productos están aprobados y se comercializan sólo para las indicaciones gastroenterológicas por lo que desaconsejamos su utilización en la práctica obstétrica. Ante eventuales complicaciones nos enfrentaríamos a un serio problema médico-legal dado que nuestra autoridad sanitaria (ANMAT – Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologías Médicas) ha dado su aprobación sólo para las indicaciones mencionadas. Administración extraamniótica de corticoides Kosmann halló que las membranas amnióticas al término tienen receptores para corticoides y otros autores comprobaron que en el líquido amniótico los niveles de corticoides se incrementan a lo largo de la gestación y más marcadamente antes del comienzo de las contracciones uterinas regulares. La síntesis de PGE2 en el amnios sigue un patrón semejante al del cortisol. Esto motivó el empleo de corticoesteroides extraamnióticos con la finalidad de la inducción del parto. En Israel Barkai publicó un trabajo randomizado y doble ciego utilizando 20 mg de Dexametasona en solución salina administrada por vía extraamniótica a través de una sonda de Foley y la comparó con la administración de solución salina sola. El tiempo medio transcurrido entre la aplicación del procedimiento y la fase activa del trabajo de parto o el nacimiento fue significativamente menor en el grupo con corticoides (p < 0.01). Comentarios Las alternativas disponibles en la actualidad para la inducción al parto son diversas y se verán muy probablemente incrementadas en un futuro próximo con el advenimiento de nuevas drogas, procedimientos o vías de administración. La inducción al parto no debe implicar mayores riesgos para la madre y el feto que los habituales del parto espontáneo o los de la patología o circunstancia que motivó la misma. No debemos anteponer situaciones de comodidad personal como así tampoco resultados inconsistentes o la tan mentada "experiencia personal" sino que debemos guiar nuestras decisiones por procesos fundamentados y respaldados por investigaciones clínicas y experimentales efectuadas con seriedad, método riguroso y estricto análisis estadístico. Debemos exigir que las conductas que se apliquen a todos los seres humanos y particularmente al binomio madre-niño estén respaldadas y basadas en una "medicina basada en la evidencia". Bibliografía
Oyarzún Ebensperger E. Y Poblete Lizana A. Interrupción del embarazo. Clínicas
EJERCICIOS: (la clave de corrección se encuentra al dorso) 1. ¿Por qué proceso está precedido el inicio espontáneo del trabajo de parto? 2. ¿Cuál es el método más empleado y adecuado para evaluar las condiciones del cérvix? 3. ¿Cuáles son los métodos de borramiento cervical? 4.¿Qué debe verificarse antes de tomar la decisión de inducción al parto y cuáles son las indicaciones más frecuentes de la misma? 5. ¿De qué factores dependerá la elección del método de inducción? 6. Puede realizarse la inducción al trabajo de parto por medio de despegamiento de las membranas ovulares y por amniotomía? 7. ¿Cuáles son los riesgos potenciales del uso inadecuado de ocitocina? 8. Enumere las contraindicaciones del uso de prostaglandinas? 9. ¿Qué farmaco incrementa la actividad de los agentes ocitócicos y por qué los mismos no deben asociarse? 10. ¿Qué genera el uso de misoprostol? RESPUESTAS: 1. El inicio espontáneo del trabajo de parto está precedido por el porceso de "borramiento o maduración cervical", hecho que implica ablandamiento, acortamiento y maduración del mismo. 2. El método más empleado y adecuado para evaluar el cervix es el score de Bishop. 3. a- Mecánicos, b- Hormonas locales, c- Hormonas intravenosas y d- Estimulación mamaria. 4. Antes de tomar la decisión de inducción, se debe: a- descartar cualquier posible error en el cálculo de la edad gestacional, b- certificar una adecuada vitalidad fetal mediante test de salud fetal, c- verificar la presentación y situación fetal, d- excluir la presencia de contraindicaciones para una induccción. Las indicaciones más frecuentes de la misma son: a- hipertensión gestacional, b- RPM >34 semanas, c- corioamnionitis, d- RCIU, e- ECP, f- diabetes gestacional, g- enfermedades maternas graves o de dificultoso manejo y h- muerte fetal. 5. La elección del método de inducción dependerá de: a- presentación fetal, b- peso fetal estimado, c- salud fetal y d- condiciones cervicales. 6. La práctica del despegamiento de las membranas ovulares es relativamente común aunque pocos informes documentan su eficacia y seguridad. Con respecto a la amniotomía es un procedimiento que se utiliza con frecuencia para inducir o incrementar el trabajo de parto. 7. a- intoxicación hídrica, b- hiperestimulación uterina, c- rotura uterina, d- desprendimiento placentario, e- parto precipitado y f- hiperbilirrubinemia neonatal. 8. a- casos con contraindicación para el empleo de oxitócicos, b- antecedente de hipersensibilidad a las PG, c- casos con contraindicación al parto vaginal, d- placenta previa o vasa previa, e- procúbito de cordón, f- situación tranversa, g- desproporción céfalo pelviana, h- peso fetal estimado > 4.500 gramos, i- sufrimiento fetal, j- cesárea anterior corporal, k- antecedente de cirugía correctora de malformación, l- cirugía uterina mayor, m- herpes genital activo, n- anomalías estructurales pelvianas, ñ- cáncer invasor de cervix, o- alteración severa del funcionamiento hepático o renal, p- enfermedad cardiovascular, q- paciente gran multípara, r- embarazo múltiple, s- antecedentes de de EPI, t- RPM, u- glaucoma o aumento de la presión intraocular, v- antecedentes de asma o bronquitis espasmódica y w- epilepsia. 9. Las prostaglandinas incrementan la actividad de los agentes ocitócicos y por ello el empleo simultáneo de ambos no está recomendado. En caso de requerirse la administación de ocitocina para la inducción o conducción del trabajo de parto deben pasar al menos 30 minutos entre la remoción del dispositivo vaginal y el comienzo de la infusión de ocitocina. 10. De igual modo que otras prostaglandinas tiene la capacidad de generar contractilidad uterina y de inducir cambios en la matriz extracelular del cervix, permitiendo el desencadenamiento del trabajo de parto. |