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capítulos de clínicas perinatológicas TOXOPLASMOSIS Jefe del Equipo de Infecciones y
Embarazo, Hospital "Teodoro Alvarez", Buenos Aires. Director
de Educación Continua de ASAPER. Tesorero de la Asociación para el
Estudio de las Infecciones en Ginecología y Obstetricia (ASAIGO). Objetivos
y contexto Esquema de contenidos Desarrollo del capítulo Es importante recordar que... Ejercicios de aplicación Toxoplasmosis en perinatología Al finalizar este capítulo el
lector será capaz de: Es relevante para el profesional del equipo de salud perinatal conocer y poder interpretar cada una de estas pruebas. De sus resultados se desprenden tanto medidas terapéuticas como acciones preventivas, que siempre debieran ser oportunas. Esquema de contenidos:
La toxoplasmosis es una parasitosis con una prevalencia significativamente alta en la población y potencial de provocar malformaciones congénitas. En países como Francia su rastreo es obligatorio en toda mujer embarazada desde 19781. Algunas regiones, como el este de Inglaterra, tienen una baja prevalencia de toxoplasmosis crónica2, pero esto implica una mayor cantidad de embarazadas susceptibles de sufrir una infección aguda y, por ende, con alto riesgo de infección congénita.No pretendemos aquí lograr un desarrollo minucioso del tema, que seguramente poco aportaría a la praxis cotidiana. Respondiendo a la inquietud de un grupo de profesionales de la Unidad Docente Regional Salta de "Clínicas Perinatológicas Argentinas", nos orientamos a aclarar aspectos de frecuente aparición y/o consulta en el nivel de atención primaria de salud y a plantear aspectos prácticos con estricto rigor científico. El agente etiológico de la toxoplasmosis es el Toxoplasma gondii. Este protozoario sobrevive como parásito intracelular e infecta hasta 80% de los gatos. Las excretas de gatos infectados contienen ooquistes que esporulan entre 1 y 21 días y sobreviven meses o años en suelo húmedo y cálido.Los quistes (trofozoítos) se encuentran en la carne en 10% de las ovejas, 25% de los cerdos y 1% de los vacunos. La cocción los inactiva (es una importante medida de prevención). Figura N° 2.1. Célula (quiste) con múltiples trofozoítos
Este es el ciclo básico de la toxoplasmosis. El gato "come" al ratón (quistes - trofozoítos), mientras que el ratón se infecta con las heces del gato. Figura N° 2.2. Ciclo gato-ratón
• Por ingestión de quistes: carnes crudas o mal cocidas • Por ingestión de ooquistes esporulados: a partir de las heces del gato • Por vía transplacentaria
Entre 30 y 70% de la población es seropositiva
Figura N° 2.3. Ciclo de la toxoplasmosis
En adultos, la enfermedad puede cursar:3 • En forma subclínica • Como una adenopatía autolimitada • En forma severa, simulando una mononucleosis infecciosa • Como miocarditis o encefalitis (muy raramente)
Es importante tener en cuenta que 15% de las adenopatías no explicadas se deben a toxoplasmosis En los casos de inmunodepresión, como la que vemos en pacientes con SIDA, la toxoplasmosis se torna mucho más agresiva y se caracteriza porque: • Es fulminante y letal • Aparece toxoplasmosis ocular • Se reactivan infecciones crónicas y congénitas • Aparece patología en Sistema Nervioso Central Sus consecuencias pueden variar entre no causar daño alguno y producir: • Aborto • Parto de pretérmino • Malformaciones en el recién nacido • Muerte en la primera infancia Es importante recalcar que la toxoplasmosis congénita sólo puede producirse a partir de una infección primaria durante el embarazo (toxoplasmosis aguda). Es deseable que la toxoplasmosis aguda tampoco ocurra en un período de entre 6 y 9 meses previos a la concepción ya que, si bien son excepcionales, se han reportado casos de toxoplasmosis congénita a partir de una infección en este período4 . La toxoplasmosis crónica no produce toxoplasmosis congénita, salvo en casos de pacientes inmunocomprometidas. Se sabe que en EE.UU. ocurre en 0,5 de cada 1.000 nacimientos y que 30 a 50% de estos neonatos se infectan. La infección en el primer y segundo trimestre es mucho más severa1,5 y tiene como consecuencia entre los infectados: • 70% niños aparentemente normales • 20% con anomalías menores • 10% con anomalías severas La tríada de la toxoplasmosis congénita comprende: • Hidrocefalia • Calcificaciones cerebrales • Coriorretinitis Otras patologías que pueden observarse en el neonato son: • Hepatoesplenomegalia • Retardo mental • Trombocitopenia • Ictericia Un trabajo recientemente realizado por Foulon6 en Bélgica, con seguimiento de los niños hasta el año de vida, muestra que el tratamiento de la toxoplasmosis con antibióticos: • no impide la transmisión madre-hijo, pero • predice ausencia de secuelas entre los niños infectados. La transmisión congénita sólo es influida por la edad gestacional en que ocurre la infección aguda (a más temprana edad gestacional, mayor probabilidad de transmisión). Debemos tener en cuenta tres principios: Nos interesa diagnosticar toxoplasmosis AGUDA (recordemos que la crónica no causa problemas al feto). Las pruebas que miden Ig G permanecerán positivas de por vida en quienes padecieron esta enfermedad (por ende no sirven para diagnosticar infección aguda salvo que se realicen dos pruebas separadas por un mínimo de 20 días y el título de la segunda sea 4 veces superior al de la primera -conversión serológica en muestras pareadas-). Las pruebas Ig M se negativizan luego de ocurrida la fase aguda de la enfermedad. Por ende son buenos indicadores de infección aguda. • Sabin Feldman dye test (se considera positivo > 1/1.000) • Hemaglutinación indirecta • Aglutinación directa • Inmunofluorescencia indirecta (se considera positivo > 1/1.000) • Fijación del complemento (se considera positivo > 1/10) • Inmunofluorescencia indirecta Ig M específica (test de Remington) (se considera positivo > 1/20) • ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) Ig M específico (tiene una especificidad para discriminar toxoplasmosis aguda de 99,6%)7. El bajo costo por determinación de esta técnica (permite realizar gran cantidad de determinaciones simultáneamente) la hace recomendable para el ámbito hospitalario. • ISAGA (immunosorbent agglutination assay) Ig M específico. Esta técnica consiste en adsorber anticuerpos de "captura" de conejo anti IgM humana en placas microtituladas, fijando taquizoítos con formaldehído para identificar los anticuerpos específicos contra Toxoplasma. En un reciente estudio, Ashburn8 plantea que el ISAGA Ig A específico puede confirmar infecciones agudas no detectadas por ELISA Ig M específico. Cuando el ISAGA Ig E específico es positivo confirma la infección aguda. Su negatividad se usa para descartarla, pero autores como Ashburn9 recomiendan combinarlo con otras técnicas. Gross10 evaluó este test en infección aguda determinando que posee: sensibilidad: 79,5% especificidad: 98% valor predictivo del positivo: 95,5% valor predictivo del negativo: 89,8% La Ig A y la Ig E aparecen por lo menos una semana después que la Ig M en toxoplasmosis aguda. Un reciente estudio de Jenum11 en Noruega, nos muestra que en la fase aguda de la infección las pruebas más sensibles son el dye test (Sabin Feldman), que mide Ig G, y las pruebas Ig M específicas. El ISAGA PLUS Ig A/Ig M (bioMerieux) es el más sensible de los métodos convencionales para diagnoticar toxoplasmosis aguda y congénita. Su única limitación está dada en pacientes con linfadenopatías: en estos casos la persistencia de la Ig A es prolongada (puede tratarse de una toxoplasmosis crónica) y, por lo tanto, es recomendable utilizar ISAGA Ig E o una técnica Ig M específica para el diagnóstico diferencial. Se diagnostica toxoplasmosis aguda con por lo menos 1 de los siguientes hallazgos: Una prueba para Ig M positiva Un ISAGA Ig E positivo Un ISAGA PLUS Ig A/Ig M positivo sin linfadenopatías Conversión serológica en pruebas Ig G (una prueba Ig G -por ejemplo Sabin Feldman- repetida tres o más semanas después, en la que el segundo resultado es un tíitulo que por lo menos cuadruplica al primero) Durante el embarazo, si se decide realizar una PCR (polimerase chain reaction) en líquido amniótico para detectar el ADN del Toxoplasma, la positividad de esta prueba es diagnóstico de certeza de toxoplasmosis congénita.1,3,11 En los casos en que el diagnóstico de laboratorio es positivo es recomendable solicitar ecografías seriadas (mensualmente) para detectar posibles malformaciones fetales (en especial hidrocefalia) y/o calcificaciones.1 Una PCR de los tejidos placentarios luego del nacimiento es otro recurso valioso para arribar a un diagnóstico de certeza12. Antes de las 16 semanas: • 4 semanas de espiramicina. Después de las 16 semanas (si Ig M persiste elevada o sospecha infección): • 4 semanas de espiramicina • 4 semanas de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico alternando estos esquemas hasta el nacimiento Después de las 16 semanas (si el feto no está infectado): • Espiramicina hasta el nacimiento • Espiramicina (Rovamycine NR): se administran 3 gramos por día en 3 tomas con el estómago vacío. • El esquema pirimetamina (Daraprim NR), sulfadiazina (Sulfadiazina Vannier NR), ácido folínico (Lederfolin NR) se administra de la siguiente manera: Pirimetamina: 25 a 50 mg/día (mielodepresión al alcanzar 500 mg serie, se atenúa con ácido folínico) Sulfadiazina: 4 a 6 g/día en 4 tomas (50-100 mg/kg de peso) Acido folínico: 15 mg 3 veces/sem. (suspender la pirimetamina si plaquetas < 100.000, Rto < 4.000 o granulocitos < 10%) El esquema "pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico" atraviesa la placenta y "trata" al feto, pero no puede administrarse antes de las 16 semanas dada su toxicidad. Con enfermedad sintomática: • 6 meses de pirimetamina (1 mg/kg/día) + sulfadiazina (120 mg/kg/día) + ácido folínico (5 mg 2 veces/sem.) • 6 meses alternando: 4 semanas de espiramicina (100 mg/kg/día) con 4 semanas de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico • Si existen signos infección aguda: prednisolona (1-2 mg/kg/día) Con enfermedad subclínica: • Se alternan 6 semanas de espiramicina con 4 semanas de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico hasta el año de vida. Tengamos en cuenta que una prueba Ig G negativa indica que esta paciente jamás padeció la enfermedad, y por ende tiene riesgo de adquirir una toxoplasmosis aguda.
Los niveles de prevención se esquematizan en la figura Nº 2.6.
Las pruebas que miden Ig G permanecerán positivas de por vida. Es importante en ellas la conversión serológica. Las pruebas Ig M se negativizan luego de ocurrida la fase aguda. Son buenos indicadores de infección aguda. El ISAGA Ig E específico, cuando es positivo, confirma la infección aguda. El esquema "pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico" atraviesa la placenta y "trata" al feto, pero no puede administrarse antes de las 16 semanas dada su toxicidad (en estos casos se prescribe espiramicina). La pirimetamina se debe suspender si las plaquetas resultan < 100.000, los leucocitos < 4.000 o los granulocitos < 10%. En el neonato con enfermedad sintomática deben administrarse 6 meses de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico y luego 6 meses alternando: 4 semanas de espiramicina con 4 semanas de pirimetamina + sulfadiazina + ácido folínico. Si existen signos infección aguda, agregar prednisolona.
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